Приложение №1
к указу Губернатора Ульяновской 
области «О ежегодной премии
Губернатора Ульяновской области
за выдающиеся достижения
в области добровольческой 
(волонтёрской) деятельности»
от 30 декабря 2024 г. № 125	

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на соискание ежегодной премии
Губернатора Ульяновской области за выдающиеся достижения
в области добровольческой (волонтёрской) деятельности

1. Фамилия, имя, отчество 
(последнее - в случае его наличия)		
2. Дата рождения:		
3. Гражданство		
4. Адрес места жительства:		
5. Место работы/учёбы:		
6. Контактный абонентский номер телефонной связи, адрес электронной почты		
7. Наименование номинации (нужное отметить знаком "V"):
┌┐
└┘ "Событийное волонтёрство";
┌┐
└┘ "Медицинское волонтёрство";
┌┐
└┘ "Экологическое волонтёрство";
┌┐
└┘ "Патриотическое волонтёрство";
┌┐
└┘ "Волонтёрство в сфере культуры";
┌┐
└┘ "Социальное волонтёрство";
┌┐
└┘ "Волонтёрство просвещения";
┌┐
└┘ "Организатор добровольчества";
┌┐
└┘ "Равенство возможностей";
┌┐
└┘ "Герои добровольчества".
		
8. Имеющиеся награды		

9. Описание заслуг и достижений участника конкурса на соискание ежегодной
премии Губернатора Ульяновской области за выдающиеся достижения в области
добровольческой (волонтёрской) деятельности: 

____________ _____________ ______________________________________________
    (дата)     (подпись)                 (расшифровка подписи)